专题：金融视角·聚焦2026年两会
来源：中国金融
文 | 《中国金融》记者 马杰
随着经济社会的发展和人民生活水平的提高，人们对健康的关注和医疗水平的需求不断增强。
2025年12月，国家医保局、人力资源和社会保障部联合发布首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称商保创新药目录），共纳入19种高价值创新药品，涵盖5款CAR-T药物、多种恶性肿瘤及罕见病治疗药品，聚焦基本医保暂未覆盖的高值创新药品领域。这些创新药的共同特点是创新程度高、临床价值大、患者获益显著。与此同时，创新药支付难一直是我国生物医药产业和相关医疗领域发展中的症结和痛点。
2026年1月，中国保险行业协会召开健康保险高质量发展工作座谈会指出，近些年商业健康保险不断拓展保障范围，增强健康保障服务能力。我国商业健康险通过积极探索理赔支付新方法、提高理赔效率，对提升我国居民医疗保障水平、支持创新药械发展提供了重要支撑。金融监管总局网站发布的数据显示，2025年我国健康险保费收入达到9973亿元，接近万亿元，成为助推创新药械发展、满足人们医疗新需求的重要力量。
据了解，纳入商保创新药目录的19个药品中有17个为注射剂，患者需要在医院由医护人员操作给药，但部分医院按其管理规范拒绝患者外购注射剂回院注射，因此，商保创新药目录药品的医院配备是打通创新药落地“最后一公里”的关键步骤。国家医保局明确提出，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围，相关应用病例可不纳入医保按病种付费范围。对此，全国政协委员，对外经济贸易大学保险学院副院长、教授孙洁指出，“尽管国家层面已明确政策导向，公立医疗机构在商保创新药目录药品的实际配备和使用上仍存在很大顾虑和阻碍” 。
目前，商保创新药目录药品在公立医疗机构的配备率和使用率仍不理想，造成这一问题的原因相对集中。对此，孙洁委员认为，一方面，公立医院在绩效监测中仍面临次均费用等指标的刚性约束，临床医生在开具商保创新药时担心拉高科室费用考核数据，医院管理者担心影响医院绩效考核结果；另一方面，商保创新药多为高值药品，其使用涉及药品存储、处方开具、药事服务、用药监测等环节，现行医疗服务价格体系中缺乏相应的药事服务费项目，医院药学部门在提供额外服务时缺乏补偿机制。这些问题制约了商保创新药目录政策红利的充分释放。
为此，孙洁委员提出如下几点建议。
配资炒股一是优化三级公立医院绩效监测指标，明确将商保创新药目录药品从费用指标中剔除，并增加创新药应用比例指标。为简化医院针对考核指标的内部管理，国家卫生健康部门应及时修订《国家三级公立医院绩效考核操作手册》，明确商保创新药目录药品的费用不计入相关考核指标，加大延伸指标填报、剔除和评价全流程的宣讲力度，让相关人员清楚掌握操作规范。同时，鼓励医院根据其优势科室及学科发展方向积极运用创新药，避免将绩效指标作为限制商保创新药配备和制约对“疑难杂症”攻关的理由。
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二是允许公立医院除财政拨款、医保基金、患者自付外接受商保资金投入，同步建立医保、商保、患者个人共付的药事服务费机制。对于商保创新药目录药品的药学服务，基本医保基金可承担基础部分，引导商业健康保险在产品设计中明确覆盖创新药事服务费，患者个人按比例自付。通过药事服务费机制，将药学服务的劳动价值显性化，激励医疗机构积极配备和使用商保创新药。
三是可以参考德国等地的相关经验，对19个商保创新药目录药品建立相应的加成支付机制，允许医疗机构在使用创新产品时申请额外补偿。通过完善支付机制，消除医疗机构使用商保创新药的经济顾虑，让创新药真正惠及患者。
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责任编辑：秦艺 头肩顶
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